Diretrizes de prática clínica emitidas para a conduta em casos de bloqueio auditivo por cera de ouvido
A American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation emitiu diretrizes de prática clínica, baseadas em evidências, para a conduta na impactação de cerúmen (cera de ouvido) e as publicou na edição de setembro da revista Otolaryngology–Head and Neck Surgery. As novas diretrizes, que foram direcionadas a todos os médicos sujeitos a diagnosticar e tratar pacientes com bloqueio por cera, desencorajam sua limpeza rotineira.
“Infelizmente, muitas pessoas sentem a necessidade de remover manualmente a cera do ouvido, denominada cerúmen, que exerce uma importante função protetora para o ouvido”, declarou o autor principal, Dr. Peter S. Roland, médico, em uma publicação. “As hastes flexíveis com pontas de algodão (‘cotonetes’) e outros remédios caseiros podem empurrar o cerúmen mais profundamente no canal, potencialmente impedindo o processo natural de remoção da cera, causando, ao contrário, maior amontoamento, conhecido como impactação”. Dr. Roland é presidente de Otorrinolaringologia – Cirurgia de Cabeça e Pescoço, na University of Texas Southwestern Medical Center, em Dallas.
A impactação de cerúmen é definida como um acúmulo de cera de ouvido que causa sintomas, impede o exame do conduto auditivo, ou ambos. Embora o termo impactação sugira obstrução completa do canal com a cera, esta definição prática não requer a obstrução completa.
A mistura hidrossolúvel de secreções, no cerúmen produzido no terço externo do canal auditivo, juntamente com pêlos e pele morta, exerce uma importante função protetora para o ouvido e não deve ser removida, a não ser que cause sintomas ou impeça seu exame.
Os objetivos dessas diretrizes são aprimorar a precisão diagnóstica, no que se refere à impactação de cerúmen, facilitar a conduta adequada para pacientes com este acometimento, destacar a necessidade de avaliação e intervenção em populações especiais, certificar a prática dos tratamentos indicados com análise de resultados e melhorar o aconselhamento e a educação para a prevenção do bloqueio por cera.
A American Academy of Otolaryngology–Head and Neck Surgery Foundation indicou uma equipe de especialistas em audiologia, medicina de família, geriatria, medicina interna, enfermagem, otorrinolaringologia – cirurgia de cabeça e pescoço e pediatras para rever as provas adequadas e para formular estas diretrizes.
A equipe orientou firmemente que as indicações para o tratamento da impactação por cerúmen são sintomas referidos pelos pacientes ou um acúmulo suficiente para impedir o exame clínico indicado.
As recomendações elaboradas pela equipe são as seguintes:
- A impactação por cerúmen deve ser diagnosticada quando a cera acumulada é sintomática ou quando impede o exame necessário do canal auditivo externo, o tímpano, ou ambos.
- A história e o exame físico do paciente com impactação de cerúmen devem ser concentrados nos fatores que poderiam afetar a conduta, incluindo uma membrana timpânica que não é intacta, estenose de canal auditivo, exostoses, diabetes mellitus, estado imunocomprometido, ou tratamento anticoagulante.
- Pacientes com próteses auditivas devem ser avaliados durante uma consulta médica à procura de impactação por cerúmen, pois a cera pode causar realimentação (feedback), redução da intensidade sonora, ou dano ao aparelho. Entretanto, não é necessário realizar este exame mais do que uma vez, a cada 3 meses.
- Intervenções apropriadas na impactação por cerúmen pode incluir agentes ceruminolíticos, irrigação, e/ou remoção manual além da irrigação. Os agentes ceruminolíticos são eficazes, mas faltam provas a respeito da superioridade de qualquer agente em especial. A irrigação do ouvido é mais eficaz quando um dos referidos agentes é instilado 15 a 30 minutos antes do tratamento.
- Quando se completa o tratamento da impactação por cerúmen, no consultório, os médicos devem avaliar o pacientes e documentar que o problema foi resolvido. Um tratamento adicional deve ser prescrito, caso a impactação não tenha sido resolvida. Se os sintomas, completos ou parciais, persistirem, apesar da resolução do quadro, deve-se considerar diagnósticos alternativos.
Alternativas, que carregam menor peso do que as recomendações, oferecidas pela equipe são as seguintes:
- Pacientes com cera de ouvido que não está impactada, é assintomática e não impede o exame adequado quando uma avaliação está indicada devem ser observados, sem intervenção ativa.
- Em um paciente que pode não ser capaz de expressar os sintomas, mas que possui cera obstruindo o canal auditivo, os médicos podem, rapidamente, avaliar a necessidade de intervenção.
- O paciente com impactação por cerúmen pode ser tratado com agentes ceruminolíticos, irrigação, ou remoção manual além da irrigação.
- Os médicos podem educar e aconselhar os pacientes que têm cerúmen impactado e/ou excessivo a respeito das medidas apropriadas de controle.
- A fim de evitar lesão do ouvido ou piora da impactação, os aparelhos de sucção ou outros instrumentos especializados devem ser utilizados somente sob supervisão médica. A remoção com instrumentos especializados é preferível para pacientes com canais auditivos estreitos, perfuração ou tubos no tímpano, ou imunodeficiência.
As diretrizes alertam contra os pacientes utilizarem “cotonetes” ou irrigadores caseiros de jato oral. A terapia termo-auricular, uma alternativa aos métodos tradicionais de remoção da cera de ouvido, é ineficaz e potencialmente perigosa.
“As complicações da impactação por cerúmen podem ser dolorosas, incluindo infecções e perda auditiva”, afirma o Dr. Roland. “Espera-se que essas diretrizes forneçam, aos médicos, as ferramentas que necessitam para detectar, precocemente, um problema e evitar conseqüências graves”.
Os autores ressaltam que estas diretrizes de prática clínica não foram criadas para representar a única fonte de orientação na conduta da impactação de cerúmen, nem para substituir o julgamento médico ou estabelecer um protocolo para todos os indivíduos com esta condição. Embora tenham sido elaboradas para auxiliar os médicos ao fornecer um esqueleto de estratégias, baseado em evidências, para a tomada de decisões, elas podem não fornecer a única abordagem apropriada para diagnóstico e tratamento do problema.
Três dos autores das diretrizes declaram várias relações financeiras com Alcon Labs, MedEl Corporation, Advanced Bionics, Cochlear Corporation, GlaxoSmithKline, Acclarent, Sinexus, National Institutes of Health, Krames Communication, Schering-Plough, e/ou sanofi-aventis.
Dra. Laurie Barclay
