Justificada a profilaxia da osteoporose para os pacientes com artrite reumatóide

De acordo com um trabalho publicado na edição de novembro da revista Arthritis & Rheumatism, os pacientes com artrite reumatóide podem perder uma quantidade significativa de força vertebral em períodos de tempo relativamente curtos, tornando-os vulneráveis à osteoporose grave, exceto se receberem tratamento.Pesquisadores japoneses, sob o comando do Dr. Taro Mawatari, da Universidade Kyushu em Fukuoda, usaram uma técnica conhecida como análise elementar finita da resolução clínica de tomografias computadorizadas (TC) tridimensionais para estudar 30 mulheres com artrite reumatóide sem sinais radiológicos de fratura de compressão na L3. As mulheres foram randomizadas para receber tratamento com alendronato, 5 mg por dia, ou para um grupo-controle que não recebeu nenhum tratamento anti-reabsortivo.

A técnica da análise elementar finita, explicam os autores, integra as informações geométricas tridimensionais e as informações sobre densidade óssea da TC em um modelo biomecânico. O modelo fornece “excelentes estimativas não-invasivas da força vertebral e demonstrou diferenciar as mulheres após a menopausa com prevalência de fraturas das mulheres sem fraturas, quando a medida da densidade mineral óssea da vértebra não o fez”

Para este seu estudo atual, os pesquisadores modificaram o modelo a fim de gerar pistas sobre o efeito do alendronato na sua relativa contribuição de força nos compartimentos trabecular e cortical.

Após uma média de 12,2 meses, houve uma redução mediana de 10,6% da força vertebral no grupo-controle, porém sem alterações significativas no grupo do alendronato. “A força diminui mais rapidamente no interior do osso trabecular e o tratamento com o alendronato foi muito mais eficaz no compartimento periférico que no compartimento trabecular”, relatam os autores.

“Estudos anatômicos demonstraram que a força de compressão vertebral diminui em geral 12% por década durante a idade adulta”, destacam. “Nossa observação que os pacientes com artrite reumatóide que não recebem terapia anti-reabsortiva perdem, em média, 10% de força em apenas um ano equivale, portanto, a uma aceleração de oito vezes dos efeitos do envelhecimento em termos de perda da força óssea”.

Eles continuam, “Isso oferece uma explicação mecânica plausível para o alto índice de risco de fratura nos casos de artrite reumatóide, particularmente quando a doença é tratada com corticóides. Os resultados também explicam porque o alendronato auxilia a reduzir os índices de fratura nessa população, visto que o tratamento com o alendronato interrompeu completamente essa perda de força.

O monitoramento de seus pacientes apenas através de imagens tradicionais de absorciometria de duplos raios-X (DEXA) poderia ter identificado indevidamente ganhos ou perdas de força, porque os resultados de densidade mineral óssea tiveram apenas uma correlação fraca com as alterações de força estimadas pela análise elementar finita das TC, escreveram os autores.

“A magnitude significativa da análise elementar finita predisse um ano de perda de força vertebral entre as pacientes com artrite reumatóide nesta coorte e a interrupção desta perda com o alendronato, sugerindo que os pacientes com artrite reumatóide podem desenvolver osteoporose grave se não forem tratados para essa perda da força”, conclui a equipe.

Fumaça dos incensos aumenta o risco de câncer do trato respiratório

De acordo com um estudo publicado on line na revista Cancer, a exposição prolongada à fumaça de incensos está associada a um risco maior de desenvolvimento de carcinoma de células escamosas do trato respiratório. Essa associação pareceu ser dependente da dose, e os maiores riscos foram verificados entre os indivíduos expostos por mais tempo.

De acordo com o Dr. Jeppe T. Friborg, do Statens Serum Institut de Copenhaguen, Dinamarca, e seus colaboradores, este foi o primeiro estudo prospectivo desenvolvido para determinar a associação entre os incensos e o risco de câncer. “Os resultados indicam haver uma relação entre a exposição por um longo período de tempo e os carcinomas de células escamosas do trato respiratório”.

Quando comparados com os indivíduos que não faziam uso de incensos, aqueles que eram expostos diariamente e por mais de 40 anos apresentavam um risco 70% maior de apresentar doença maligna do trato respiratório.

A queima de incenso é muito comum em muitas partes da Ásia e da Índia, sendo utilizado em templos como parte de muitos rituais e cerimônias religiosas. Além disso, é um hábito que faz parte do cotidiano no sudeste asiático: aproximadamente metade da população desta região queima incenso diariamente. A exposição habitual à fumaça de incensos não se limita apenas às populações da Ásia, e cada vez mais vem ocorrendo nos Estados Unidos e em outras nações ocidentais.

O incenso utilizado nos países asiáticos geralmente consiste em uma combinação entre plantas aromáticas (como sândalo e jasmim) e óleos essenciais. Isso gera uma mistura combustível que, quando queimada, exala uma fumaça com aroma, além de ser um grande produtor de partículas atmosféricas. Um grande número de fatores carcinogênicos pode ser liberado na fumaça do incenso, como os hidrocarbonetos aromáticos, carbonilos e benzeno.

Os pesquisadores observaram que estudos anteriores haviam investigado a associação entre câncer de pulmão e a exposição ao incenso, mas os resultados foram pouco consistentes. Outros trabalhos haviam relatado uma relação entre a fumaça do incenso e alguns tumores, como a leucemia na infância e tumores cerebrais.

O Dr. Friborg e seus colaboradores examinaram a relação entre o uso de incenso e o risco de surgimento de carcinomas do trato respiratório através deste estudo prospectivo de coorte. Entre 1993 e 1998, um total de 61.320 homens e mulheres chineses foram selecionados em Cingapura e acompanhados até o final do ano de 2005.

A idade variou entre 45 e 74 anos e todos os participantes não apresentavam câncer no início do estudo. Uma entrevista abrangente sobre as condições de vida, hábitos alimentares e fatores relacionados com o estilo de vida foi realizada no início do estudo e a coorte foi comparada com dados de base populacional. O modelo de riscos proporcionais de Cox foi utilizado para estimar o risco relativo das neoplasias relacionadas com o uso de incenso.

Ao término do período estudado, foram diagnosticados 1.146 casos de câncer do trato respiratório entre os indivíduos que faziam parte da coorte: 10 de cavidade nasal/paranasal, 20 de língua, 29 de boca, 12 de orofaringe, 14 da hipofaringe, 1 faríngeo não especificado, 175 de nasofaringe, 64 de laringe e 821 de pulmão. As neoplasias de nasofaringe eram carcinomas primários indiferenciados (89%), enquanto os demais do trato respiratório superior, que não acometiam a nasofaringe, eram predominantemente de células escamosas (88%).

Entre as neoplasias de pulmão, os adenocarcinomas eram mais freqüentes (42% dos casos) do que os carcinomas de células escamosas (24% dos pacientes).

Cerca de ¾ da coorte queimou incenso durante o período estudado (77,5% dos homens e 76,5% das mulheres). Entre esses usuários regulares, 92,7% o faziam diariamente e 83,9% vinham fazendo uso há mais de 40 anos.

Os pesquisadores verificaram que a queima de incenso não esteve associada a um aumento do risco de câncer de pulmão, nem dos que acometem a nasofaringe. Entretanto, a exposição a essa fumaça esteve associada a um risco maior de carcinoma em outros sítios do trato respiratório (que não a nasofaringe), sendo essa relação aparentemente dependente da dose. Comparado com aqueles que não o utilizam, os indivíduos que queimam incenso por mais de 40 anos têm um risco aumentado em 70% de câncer do trato respiratório superior fora da nasofaringe. Essa diferença foi estatisticamente significativa.

A intensidade do uso também aumentou o risco de câncer. Ele era maior do que o dobro quando o uso do incenso era diário ou contínuo ao longo do dia.

De acordo com os pesquisadores, os resultados deste trabalho estão em concordância com vários outros estudos que identificaram agentes carcinogênicos na fumaça do incenso. Os pesquisadores enfatizaram que “este estudo traz importantes conseqüências para a saúde pública devido à exposição disseminada e, muitas vezes involuntária, à fumaça de incensos. Além de iniciativas para reduzir a exposição à fumaça do incenso, os próximos estudos deverão identificar os tipos de incenso menos danosos”.

O estudo foi financiado com doações do National Cancer Institute.

Roxanne Nelson

Quando adultos com otite média serosa precisam de encaminhamento para o otorrino?

A incidência e a prevalência de otite média serosa, levando à otite média crônica, são bem documentadas na população infantil.^[1] Ao se encontrar nível líquido no ouvido médio em adultos, entretanto, deve-se tratar com cautela, especialmente quando for unilateral.

A otite média serosa se caracteriza pela presença de secreção não purulenta, em geral serosa ou mucosa, da cavidade do ouvido médio.^[2] Os sintomas sempre estão relacionados com algum grau de perda auditiva e sensação de plenitude auricular. Os pacientes adultos queixam-se de estalos ou zumbidos, sensação de corpo estranho no canal auditivo externo e leve dor auricular difusa. É raro haver queixa de dor de ouvido aguda. Pode haver uma vaga sensação de desequilíbrio, sem vertigem.

Nas crianças, a otite média serosa ocorre com mais freqüência após um episódio de otite média aguda, quando não houve drenagem suficiente pelas trompas de Eustáquio.^[3] Nos adultos, a otite média serosa aparece em geral após uma infecção respiratória alta grave, como sinusite, alergias fortes ou alteração rápida da pressão do ar (barotrauma) após vôo em aviões ou mergulho. A secreção nasal inflama os óstios da trompa de Eustáquio perto da nasofaringe, resultado em disfunção da trompa de Eustáquio.

A disfunção da trompa de Eustáquio é o principal precursor da otite média serosa nos adultos. As trompas de Eustáquio possuem três funções fisiológicas fundamentais: equilíbrio da pressão entre o ouvido médio e o ouvido externo, eliminação de secreções e proteção do ouvido médio.^[2] As diversas etiologias da disfunção da trompa de Eustáquio vão desde o bloqueio anatômico às inflamações secundárias decorrentes de rinite alérgica, infecções respiratórias altas freqüentes ou trauma.  Alguns especialistas concordam que os vírus podem lesar diretamente o epitélio da trompa de Eustáquio, diminuindo a eliminação do muco.^[4]

Outros fatores que influenciam a função da trompa de Eustáquio são:

 

Desvio de septo nasal importante, com obstrução da via respiratória; Tonsilas e adenóides com obstrução da trompa de Eustáquio; Tumor nasofaríngeo perto dos óstios das trompas de Eustáquio; Radiação em cabeça e pescoço após tratamento de neoplasias; e Cirurgia radical de cabeça e pescoço, nos seios maxilares e/ou palato, com transecção da trompa de Eustáquio.

Avaliação do paciente

Anamnese

Sempre perguntar para o paciente há quanto tempo os sintomas existem. Se o paciente disser que a perda auditiva foi súbita, especialmente sem história significativa de infecção respiratória alta, alergia ou trauma auricular, o problema pode ser devido à perda auditiva neurossensorial súbita unilateral. Isso exige um encaminhamento imediato para avaliação e tratamento por especialistas.

Com secreção no ouvido médio, os pacientes adultos em geral queixam-se de:

 

Dor surda ou pressão com sensação de peso no ouvido comprometido; Sensação de obstrução ou entupimento sem (ou poucos) sons de estalido ou desobstrução; Diminuição auditiva – pode ser constante ou intermitente; Tinido – zumbido, estático, “grilos” ou sensação de “água sacudindo”; e História recente de infecção ou alergia respiratória alta.

Outros dados importantes a serem coletados são:

 

História de viagem recente; Tabagismo ou tabagismo passivo; História de uso de medicamentos, incluindo: Descongestionantes Mucolíticos Anti-histamínicos Antibióticos Corticóide nasal História de otite média crônica na infância; Uso de pressão aérea positiva para apnéia obstrutiva do sono – isso pode provocar alterações nas trompas de Eustáquio promovendo disfunção e secreção; e Doença de refluxo gastresofágico – o refluxo laríngeo-faríngeo pode penetrar nas trompas de Eustáquio

Exame físico

Exame otoscópico. Sempre usar otoscópio pneumático para avaliar secreção.

 

Em geral não há processo inflamatório extenso na membrana timpânica, nem exsudato purulento atrás da membrana. A membrana timpânica parece opaca, com diminuição ou ausência de mobilidade; Pode-se observar nível hidroaéreo ou bolhas de ar no líquido seroso; A membrana timpânica está espessada, com cicatrizes nos locais de otite média crônica pregressa; e Exame com diapasão (se não houver perda auditiva neural subjacente) Teste de Weber – lateralização do som na direção do ouvido comprometido Teste de Rinne – a condução óssea será maior ou igual à condução aérea.

Exame do nariz. Pode haver sinais de doença alérgica:

 

Hipertrofia e das conchas nasais; e Secreção mucosa ou rinorréia.

Exame da orofaringe.

 

Aumento de adenóides e/ou tonsilas; e Secreção mucóide retronasal.

Exame dos olhos. Procurar sinais de alergia:

 

Lacrimejamento; Hiperemia conjuntival; e Olheiras alérgicas – círculos escuros sob os olhos.

Exames diagnósticos

A avaliação por audiometria irá diferenciar entre a perda auditiva de condução ou neurossensorial. Se não houver disponibilidade, uma avaliação geral da audição, como o teste de Whisper, pode ser feita durante a consulta. Deve-se indicar uma avaliação audiométrica completa o mais rapidamente possível.

A timpanometria é o teste mais útil para o diagnóstico da otite média serosa em adultos. Trata-se de uma medida indireta da função da trompa de Eustáquio e do ouvido médio que pode detectar a presença ou a ausência de ar ou pressão no espaço do ouvido médio.^[4] A interpretação é a seguinte:

 

O timpanograma tipo A revela função normal da trompa de Eustáquio e do ouvido médio; O tipo B com baixo volume é positivo para líquido no ouvido médio; O tipo B com volume alto costuma ser sinal de perfuração da membrana timpânica; e O tipo C com alta pressão negativa sugere inflamação e disfunção da trompa de Eustáquio.

Tratamento

Pode-se usar antibióticos se o paciente tiver história recente de infecção respiratória alta e a otite média serosa demonstrar bactérias patogênicas viáveis.^[2] Boas escolhas são amoxicilina, amoxicilina-clavulanato e sulfametoxazol-trimetoprim na posologia adequada durante 10 dias.

Os descongestionantes e anti-histamínicos ajudam a aliviar os sintomas nasais associados, porém têm poucos efeitos sobre a própria secreção. Os mucolíticos podem diminuir a viscosidade do líquido do ouvido médio, mas em geral não melhora o índice de recuperação da otite média serosa. Os corticóides nasais são promissores na recuperação das secreções e podem ser usados com segurança para a maioria dos adultos. A administração de corticóides por via oral durante curtos períodos (6 a 7 dias) pode ajudar a eliminar a secreção.

Encaminhamento

Nos casos de secreção unilateral em adultos sem história de problemas de ouvido e sem etiologia evidente as implicações podem ser sérias. Deve-se encaminhar o paciente para um otorrino que pode usar um endoscópio flexível de fibra óptica para visualizar a região nasofaríngea em busca de tumores, benignos ou malignos, assim como obstruções da trompa de Eustáquio por defeitos estruturais.  A tomografia computadorizada dos ossos temporais não é necessária para este diagnóstico, porém pode ajudar a excluir as complicações da otite média serosa, como a mastoidite que causa otite média crônica ou colesteatoma.^[2] 

Outras razões para encaminhamento são a secreção persistente ou recorrente, a disfunção crônica grave da trompa de Eustáquio ou a exaustão das terapias clínicas disponíveis para o profissional do atendimento primário. Todos os pacientes com secreção e perda auditiva devem ser encaminhados a fim de recuperar a audição o mais rapidamente possível.

Quando outras causas potencialmente sérias de secreção unilateral tiverem sido excluídas, pode-se inserir um tubo de ventilação na membrana timpânica do ouvido comprometido. Este tubo pode permanecer durante meses antes do tecido auricular rejeitá-lo. Deve-se observar as precauções com água durante o tempo de uso do tubo a fim de evitar a penetração direta de bactérias no ouvido médio.

Conclusão

A otite média serosa não-complicada pode ser tratada com facilidade nos locais de atendimento primário. Manter-se alerta acerca das etiologias que exigem encaminhamento para atendimento especializado otimiza o atendimento do paciente e diminuiu a responsabilidade do profissional.

Judith Shannon

Diabetes gestacional e ganho de peso excessivo durante a gestação: uma combinação perigosa

Uma pesquisa demonstra que as mulheres diagnosticadas com diabetes gestacional, que ganham mais peso do que o recomendado pelo Institute of Medicine (IOM) durante a gravidez, têm um risco maior de intercorrências perinatais indesejadas, incluindo macrossomia, parto prematuro e parto cesáreo. Elas também têm mais chance de necessitar de terapia médica para controlar o seu diabetes.

A equipe de autores deste estudo, publicado na edição de novembro do Obstetrics & Gynecology, declarou que “existe uma pobreza de informações sobre a associação entre o ganho de peso na gestação e os resultados da gravidez das mulheres diagnosticadas com diabetes gestacional”.

Para investigar esta associação, a Dra. Yvonne W. Cheng, da University of California de São Francisco, e seus colaboradores realizaram um estudo de coorte retrospectivo com 31.704 mulheres com diabetes gestacional em gestação única. Estas pacientes participavam do Sweet Success California Diabetes and Pregnancy Program, que forneceu serviços educacionais, nutricionais, psicossociais e médicos através de uma equipe multidisciplinar.

Ao todo, 10.939 mulheres (35,2%) apresentaram ganho de peso na gestação, verificado através do índice de massa corporal (IMC), inferior ao recomendado pelas diretrizes do IOM. Por outro lado, 10.287 mulheres (33,1%) ganharam o peso recomendado, e 9.848 (31,7%) ganharam mais peso do que a recomendação do IOM.

Segundo a Dra. Cheng e seus colaboradores, as pacientes que ganharam mais peso do que o recomendado tiveram maior incidência de parto cesáreo (25,4%) do que aquelas que aumentaram seu peso conforme as recomendações (19,8%) ou abaixo delas (16,6%).

A odds ratio ajustada para a ocorrência de parto cesáreo foi de 1,52 entre as mulheres que aumentaram seu peso acima do recomendado, em comparação com as que ganharam peso conforme as diretrizes da IOM.

Os resultados também demonstraram que mulheres que ganharam peso acima do recomendado pelas diretrizes eram mais propensas a ter neonatos grandes para idade gestacional (odds ratio ajustada, 1,72) e parto pré-termo (odds ratio ajustada, 1,30). Essas mulheres também eram mais susceptíveis a precisar de tratamento médico para controlar a glicemia.

Os resultados também evidenciaram que estas mesmas mulheres que engordaram além do recomendado tinham um risco maior de que seus filhos fossem pequenos para a idade gestacional e uma menor chance de que fossem grandes para idade gestacional (odds ratio ajustada de 1,39 e 0,60, respectivamente), além de uma menor probabilidade ter seu diabetes gestacional adequadamente controlado por medidas dietéticas (odds ratio ajustada de 1,47).

Os pesquisadores também observaram uma redução significativa tanto na taxa de ganho ponderal quanto no total de peso adquirido após a entrada no projeto de diabetes e gravidez “Sweet Success”.

Os autores apontaram que, “atualmente, não existem recomendações específicas a respeito do ganho de peso total ideal entre as mulheres diagnosticadas com diabetes gestacional”. E concluíram: “nós supomos que as mulheres com diabetes gestacional não precisam ter o mesmo ganho ponderal na gestação do que aquelas que não apresentam diabetes”.

 Megan Rauscher

Todos os pacientes com câncer devem receber profilaxia antitrombótica?

O tromboembolismo venoso (TEV) é uma complicação comum em pacientes com câncer e uma causa significativa de morbidade e mortalidade. Ocorre em, aproximadamente, 4 a 20% dos pacientes com câncer, embora se acredite que essas taxas sejam subestimadas. Apesar de ensaios clínicos randomizados terem demonstrado que a profilaxia primária possa reduzir o tromboembolismo venoso, e diretrizes profissionais de diversas associações tenham publicado inúmeras recomendações, há, ainda, uma variação considerável entre os profissionais envolvidos em oncologia, em termos de adesão.

Devido ao risco de tromboembolismo venoso ser tão elevado entre pacientes com câncer, alguns especialistas acreditam que a sua profilaxia deve estender-se a todos esses pacientes, incluindo aqueles no cenário ambulatorial. Por outro lado, outros acham que não há provas suficientes para apoiar o emprego universal nesta população e que a profilaxia deveria ser administrada somente naqueles com fatores de risco conhecidos. Ambos os lados da questão estavam presentes na discussão de pontos/contrapontos, no 33º Congresso da Sociedade Européia de Oncologia Médica (European Society of Medical Oncology – ESMO).

Hans-Martin Otten, médico e PhD, que apresentou o argumento para a utilização da profilaxia em todos os pacientes com câncer, ressaltou que o tromboembolismo venoso permanece não sendo diagnosticado e tratado adequadamente nestes pacientes. Dr. Otten é um oncologista clínico do Slotervaart Hospital, em Amsterdam, na Holanda.

“Há uma prevalência muito alta de tromboembolismo venoso entre pacientes com câncer”, declarou o Dr. Otten, “Na maioria dos casos, não é reconhecido. E há tratamentos profiláticos eficazes, tendo baixos custos e pouco risco de sangramento, então, por que não utilizamos?”.  

Utilização em pacientes cirúrgicos e hospitalizados

Diretrizes atuais da Sociedade Americana de Oncologistas Clínicos (American Society of Clinical Oncologists – ASCO) recomendam que pacientes com câncer submetidos a grandes cirurgias, juntamente com aqueles não submetidos à cirurgia, mas hospitalizados, devem ser considerados candidatos à profilaxia para tromboembolismo venoso, na ausência de sangramento ou de outras contra-indicações. As diretrizes do Colégio Americano de Médicos Torácicos (American College of Chest Physicians) recomendam, também, a profilaxia para pacientes acamados com câncer.

Dr. Otten concorda: “Tromboembolismo pulmonar [TEP] é uma causa freqüente de óbito em pacientes hospitalizados e uma das principais razões para promover a profilaxia antitrombótica nos que estão em alto risco”, disse ele. “A taxa de fatalidades intra-hospitalares por tromboembolismo pulmonar gira em torno de 12%. E não somente o TEP fatal é importante, mas o tromboembolismo venoso sintomático é, também, um fardo para pacientes com câncer”.

Apresentando o ponto de vista contrário, Ajay Kakkar, MBBS, PhD e FRCS, concordou que há inúmeras situações nas quais o emprego de antitrombóticos é necessário, especialmente entre pacientes com câncer sendo submetidos à cirurgia. Dr. Kakkar é professor e presidente do Centro de Ciências Cirúrgicas e decano de relações externas de Barts e da London School of Medicine and Dentistry, no Reino Unido.

“O tromboembolismo venoso é um problema muito comum para pacientes cirúrgicos com câncer, havendo, realmente, dados concretos apoiando a profilaxia”, explicou o Dr. Kakkar.

Entretanto, os dados para outros tipos de pacientes com câncer são menos sólidos. Entre aqueles hospitalizados não cirúrgicos, há uma ampla variação na incidência de tromboembolismo venoso. “Sendo, portanto, inapropriado oferecer profilaxia a todos os pacientes”, disse ele. “Nós devemos identificar os subconjuntos que possam estar sob risco e tratá-los”.

Ele ressaltou que os dados sobre risco de tromboembolismo venoso em pacientes não-cirúrgicos com câncer são limitados. Embora estudos tenham demonstrado um benefício claro da profilaxia, em detrimento do placebo, somente um pequeno número dos pacientes incluídos nestes ensaios haviam tido câncer. “Os resultados podem ser extrapolados para pacientes com câncer”, declarou, “mas, neste exato momento, nós simplesmente não temos a informação”.

Apesar de as diretrizes recomendarem que pacientes hospitalizados não-cirúrgicos devam ser considerados candidatos para a profilaxia, o Dr. Kakkar explicou que os médicos precisam ser seletivos ao escolher quem está sob risco.

Pacientes ambulatoriais

As diretrizes da ASCO não recomendam profilaxia de rotina em pacientes ambulatoriais recebendo quimioterapia, devido aos conflitantes resultados de ensaios clínicos, ao potencial de sangramento, à necessidade de monitoramento laboratorial e de ajuste da dose e à incidência relativamente baixa de tromboembolismo venoso.

Entretanto, o Dr. Otten argumentou que tal profilaxia deve ser ampliada a esta população também, já que o tromboembolismo venoso é pouco reconhecido e, em cerca de 70 a 80% dos pacientes que falecem no hospital, nunca se considerou um diagnóstico de tromboembolismo pulmonar, explicou ele. “A maioria dos tromboembolismos pulmonares sintomáticos ocorre após a alta, no cenário ambulatorial, onde os médicos não vêem os pacientes com tanta freqüência”.

Alguns estudos evidenciam que a incidência de TEV sintomático, em pacientes com doença metastática avançada, é de 9%, disse Dr. Otten. “Mas a taxa de TEV assintomático é maior que 50%”.

Em oposição, Dr. Kakkar achou que a profilaxia de rotina não é necessária nesta população e apoiou as diretrizes atuais. O risco de tromboembolismo venoso entre pacientes submetidos à quimioterapia ambulatorial não é bem estudado e o risco global não é alto, afirmou. “Acredito que seja uma questão de julgamento nosso e de habilidade para selecionar os pacientes, em vez de prescrever de forma rotineira para aqueles de ambulatório”.

Questão complicada; pacientes muito heterogêneos

“Esta é uma questão complicada, mas está claro que pacientes com câncer, como um todo, têm um risco muito maior do que a população geral”, comentou Alok A. Khorana, médico e FACP, professor de medicina no James P. Wilmot Cancer Center, na University of Rochester, em Nova York. “Mas esta população é, também, muito heterogênea e o risco não é igualmente distribuído”, declarou em uma entrevista.

“Alguns pacientes estão sob risco muito maior do que outros e o principal problema é que nenhum estudo tem sido realizado especificamente nas populações acometidas por câncer”, disse ele. Dr. Khorana não participou da discussão de pontos/contrapontos da ESMO; ele foi abordado pelo Medscape Oncology para comentar.

Os mecanismos exatos do tromboembolismo venoso em pacientes com câncer estão, ainda, sendo definidos e a prevalência atual do quadro induzido pelo tumor não é conhecida, disse ele. Há muitos fatores de confusão, incluindo quimioterapia com ou sem o tratamento adjuvante, imobilização, doença metastática, cirurgia, tipo tumoral, existência de certas comorbidades e a presença de cateteres venosos profundos.

Dr. Khorana concordou que, embora os pacientes ambulatoriais em quimioterapia estejam sob maior risco para tromboembolismo venoso, ele varia. “Há subgrupos que estão sob maior risco devido ao tipo de câncer e outras comorbidades, sendo importante concentrar-se naqueles de alto risco”, declarou ao Medscape Oncology.

A fim de ajudar a identificar esta população entre pacientes ambulatoriais, Dr. Khorana e colaboradores desenvolveram um modelo simples para prever o tromboembolismo venoso associado à quimioterapia, utilizando variáveis basais clínicas e laboratoriais. Um modelo de risco foi derivado de uma coorte independente de 1.365 pacientes com câncer, sendo nela validado, com os resultados mostrando que era capaz de identificar os pacientes com um risco em curto prazo de, aproximadamente, 7% para TEV sintomático. Os dados foram publicados na edição de 15 de maio, na revista Blood.

Prolongando sobrevida

Uma questão não respondida é se o emprego do tratamento antitrombótico pode prolongar a sobrevida sem tromboembolismo venoso de pacientes com câncer. Poucos ensaios clínicos têm sugerido um benefício de sobrevida, segundo Dr. Kakkar. Embora alguns resultados tenham sido encorajadores, eles são variáveis e, geralmente, demonstram benefício clínico somente em análises de subgrupos.

“Necessita-se de mais dados concisos, não sendo possível, agora, fazer recomendações”, declarou Dr. Kakkar.

Roxanne Nelson